妊活専用です
女性生理カルテ
北辰会専用女性カルテ
【初潮】（ ）才
【月経】
周期 ①定期的( 日型) ②不定期(早・遅
期間 ( )日 間続く
量の変化 増・減・不変 (いつから ）
色 、 、 (けがをした時のご自身の出血の色を基準)
状態 さらさら、粘る、おりものが混じる、熱感がある その他
量 多い日は 昼用ナプキンを( )回、変える必要がある
夜用ナプキンを( )回、変える必要がある
かたまり 有 無
大きさ〔微、小豆大、10円玉大、500円玉大、細長い cm〕
何個くらい出てますか( )個
状態 〔どろどろ、ゼリー状、レバー様〕
【痛経】 有・無
時期 ( )
頻度 毎月、時々( )
程度 気になる程度、服薬なしで我慢が出来る、服薬で治まる、寝込む
服薬 薬の名前( ) 量( )
状態 (遊走性・固定性)(間欠性・持続性)〔激痛・鈍痛・冷える・その他( )〕
部位 上腹部、小腹部、少腹部、腰臀部、仙骨部、尾骨部、その他( )
増減 増悪(温める、冷やす、さする、運動、入浴、排便、肉体疲労、天候)
【症状】
主訴 生理〔前・中・後〕に〔増加、不変、減少〕
体調 生理後に体全体が〔スッキリする、軽くなる、不変、だるい、疲れる〕
睡眠 生理〔前・中・後〕に〔眠い、不変、眠れない〕
排便 生理〔前・中・後〕に〔下痢、軟便、不変、便秘〕
食欲 生理〔前・中・後〕に〔増加、不変、減少〕
気分 生理〔前・中・後〕に〔大きく変わる、あまり変らない〕
その他
頭痛、めまい、肩こり、吐き気、鼻血、乳張(左右、 乳頭・全体 外 内)
色発熱、易感冒、易疲、体がだるい、発汗、冷感、肌荒れ、陰部掻痒感
状態味覚の変化、その他(
【おりもの】
色 、 、 (けがをした時のご自身の出血の色を基準)
状態 水っぽい、粘る、おから状、その他( )
量 多い、少ない、おりものシートの使用の有無
臭 有・無
痒 有・無
変化 おりものの質や量が大きく変ったことはありましたか?(はい・いいえ)
【性交】 性交時痛は、ありますか?(はい・いいえ)
【妊娠】( )回 自然・人工
体外受精での出産 有・無 回
【妊娠中】
つわり なし、かるい、きつい → いつ頃(
症状 妊娠中毒症、切迫流産、切迫早産、死産 その他(
【出産】
( )回 〔自然分娩・鉗子分娩・吸引分娩・微弱陣痛・陣痛促進剤・ 逆子・帝王切開・早産・過期産・その他 ( )〕
【流産】
( )回 〔自然 回・人工 回〕
時期 年 月 週数
【ミルク】
母乳、人工乳、混合乳
出た 出なかった 乳張は、有・無
授乳期間( )ヶ 月間
【産後】
産後の経過 (不調・普通・良好)
悪露 悪露の状態は、正常でしたか?(はい・いいえ)
子宮 子宮の戻りは、正常でしたか?(はい・いいえ)
子宮脱はありましたか? (は い。いいえ)
痔 痔になりましたか? (は い・いいえ)
体質 体質や、体重の変化はありましたか?(はい・いいえ)
そのほか (髪・爪・歯・視力)が (弱くなる・変らない)
生理開始 ( )ヵ 月後に開始
月経の状態 (変わる・変わらない)
気持ち 妊娠や出産、育児時にかなり精神的に不安定になりましたか?(はい・いいえ）
子宝予診票
子宝予診表
お名前： ( 年 月 日生 歳)
お答えできる範囲で質問にお答えください。
◎ご主人の年齢を教えてください。 ( 年 月 日生 歳)
ご主人のお仕事内容は
◎ご結婚されたのはいつですか 西暦 年 月ごろ
◎妊活をされたのはいつですか 西暦 年 月ごろ
◎生理について
最終生理日： 月 日
東洋医学では【女性の体質は生理につきる】といわれています。
お体の状態を的確に把握できる情報となります。別紙にご記入をお願いいたします。
◎基礎体温についてあてはまる番号に○をつけてください。
1．つけている 2．つけていない（1．規則的 2．不規則）
◎不妊治療についておうかがいいたします。
開始をしたのはいつですか 西暦 年 月ごろ
クリニック名：
：
：
今までにおこなった治療にあてはまる番号に○をつけてください。
1．タイミング法 2．薬物療法 3．人工授精( 回) 4．体外受精( 回)
◎受けた検査についてあてはまる番号に○をつけてください。
経腟超音波(エコー) （1．異常なし 2．異常あり 3．検査していない）
子宮頸管粘膜検査 （1．異常なし 2．異常あり 3．検査していない）
子宮卵管造影 （1．異常なし 2．異常あり 3．検査していない）
黄体機能検査(血液検査) （1．異常なし 2．異常あり 3．検査していない）
AMH（抗ミューラー管ホルモン）検査 (数値： ng/ml)
（1．異常なし 2.異常あり 3．検査していない）
フーナーテスト （1．異常なし 2.異常あり 3．検査していない）
※ 各検査データーをお持ちでしたら、次回来院時、拝見させてください。
精液検査 （1．検査していない 2．検査日： 年 月 日）
精子量ml 総精子濃度 運動率％ 運動精子濃度×106/ml 奇形率 直進率
ml ×106/ml ％ ×106/ml ％ ％
◎夫婦生活についてあてはまる番号に○をつけてください。（任意です）
（ 1． 回位／月 2．排卵前後のみ 3．ほとんどなし）
◎現在使用しているものはありますか？
1．投薬治療（漢方含）
2．サプリメント
3．セルフケア
採卵表
初回アンケート 女性用
本日は、当院をお選びいただきありがとうございます。当院ではスムーズに施術を進めるために、初めてご来院された方へご質問をさせていただいておりますので、ご協力をお願いいたします。
どのような症状・お悩みでご来院されたかご記入ください。
ご相談内容に沿ってカウンセリングをおこなってまいります。
※あてはまる番号にすべて○を付けてください。
１．今回は応急処置として症状だけ楽になればよい。
２．多少施術費がかかっても、とにかく早く治したい。
３．早く改善するためなら、スケジュールを調整して指示通り通院をしたい。
４．施術期間が長くなっても、できるだけ施術費を安くおさえたい。
５．忙しいので、できれば自分のペースで通院したい。
６．体質を早く改善できるのであればサプリ等も使いたい。
７．症状が軽くなった後も、予防をかねた施術を定期的に受けたい。
８．わからないので相談をしたい。
◎今までに経験されたことある療法に○をつけください。
１.鍼施術 ２．灸施術 ３．マッサージ ４．整体・カイロプラテック ５.なし
◎希望する施術法に○を付けてください。
１．鍼灸 ２．鍼のみ ３．灸のみ 4．活法整体 5．おまかせ
◎肩こり・五十肩・腰痛・膝痛などの動作に関連する症状の方は、施術効果を確認するために、ご了解を得てから動画・画像を取らせていただく場合があります。
撮影を承諾【 する 】 【 しない 】
画像削除をご希望の方はお申し付けください。またご自身のスマホ等の撮影も可能です。是非、撮影にご協力ください。